중증환자 산정특례 의료보험 관련정보

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중증환자 의료비 경감에 관한 정보.

가까운 분이 암에 걸려 병원에서 치료를 약 6개월 정도 진행 중입니다. 거기서 알게 된... 많이들 알고 계시겠지만 저로선 처음 알게 된 내용이라 정리해서 공유하고자 합니다.

중증환자 산정특례란?

중증환자 산정특례란 진료비의 부담금이 높은 암 등의 중증질환자나 희귀질환자,중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감시켜주는 제도입니다.

a. 산정 특례 대상으로 등록된 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.

b. 희귀 질환자 산정특례대상은 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10/100을 본인 일부 부담.

c. 중증난치질환 산정특례의 경우에도 10/100을 본인 일부 부담으로 하며 여기에는 중증의 치매도 포함

d. 결핵환자도 산정특례 대상이 될 수 있습니다. 다만 결핵환자의 세부 기준에 따라서 달리질 수 있으니 확인이 필요함.

e. 적용기간은 산정특례적용 시작일부터 종료일까지.

여기서 기간이 조금 내용이 애매한데 제 지인분의 경우 산정특례적용 종료일은 수술하고 퇴원하는 일까지였던 것 같습니다. 

수술 후에는 '중증환자가 아니다'라고 분류되어 특정부분에 있어서는 산정특례혜택을 받을 수 없고 일반 의료보험만 적용되니 유념하시기 바랍니다.(겸험한 바로는 고가의 신약은 산정특례에서 제외됩니다.)

산정특례신청

중증환자 산정특례에 해당하는 질병을 다루는 병원에서는 수납당당 창구나 원무과에서 안내를 해주며 저의 경우는 처음 진료비 수납 시 일반 의료보험이 적용되는 비용을 지불한 뒤 산정특례를 병원 측에서 신청해 주어 나중에 환불을 받았습니다. 부담하는 금액은 통상 공단부담금 50%, 본인부담금 50% 에서 본인부담금이 총 청구금액의 10%로 변경된다고 보시면 됩니다. 단, 산정특례 등록이 되어있어도 타 질환으로 진료나 검사, 치료를 받을 경우는 일반 의료보험만 적용됩니다. 제 경험을 예를 들자면 암 관련 입원, 약물치료 등은 특례를 받았지만 동일기간 입원하는 동안의 갑상선 등 다른 질환의 진료나 치료에는 혜택이 없었습니다. 산정특례기간연장최대 지원기간은 5년입니다만 기간 내 완치가 되지 않거나 재발 시에는 재등록이 가능합니다.

 

병에 걸리지 않고 건강한 것이 가장 좋고 바람직한 일입니다만 어디 인생이라는 것이 그리 쉽게 흘러가나요. 아프기도 하고 힘들기도 하고, 그럴 때를 대비하여 나라에서 운영 중인 여러 제도가 있으니 이번 기회에 이것저것 한번 알아보려 하고 있습니다. 꼬박꼬박 세금 내고 사는데 받을 수 있는 혜택이 있다면 받아야겠지요?